1.超早期（發(fā)病6小時內(nèi)）外科手術
腦出血后血管破裂，血液進入腦實質(zhì)形成血腫。血腫引起的物理損傷是機械性壓迫導致供血不足、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、線粒體功能障礙和細胞膜去極化，最終使神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞從短暫性代謝抑制（冬眠期）進展為細胞腫脹和壞死，導致神經(jīng)功能障礙。血腫占位效引起顱內(nèi)壓增高，并擠壓腦組織，使腦血流量（CBF）減少，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性腦缺血改變，嚴重時可以導致腦疝形成，危及生命。與此同時，腦出血后炎癥反應、血液成分（如鐵離子、凝血酶等）引起的毒性作用、繼發(fā)的腦水腫等進一步加重腦組織損害。
1983年，Kaneko等提出腦出血后超早期手術（ultra-early operation）的理念。超早期行顱內(nèi)血腫清除術可以有效清除血腫，減輕占位效應導致的物理損傷，以及早期炎癥反應、毒性作用和腦水腫導致的繼發(fā)性腦組織損害，從而減輕血腫周圍組織神經(jīng)元損害，促進神經(jīng)功能恢復。2009年，全國腦血管病防治研究辦公室牽頭一項多中心隨機對照臨床試驗，認為發(fā)病后6小時是基底節(jié)區(qū)出血微創(chuàng)手術治療的最佳時機。
一項腦出血手術治療的Meta分析結(jié)果顯示，超早期（發(fā)病8小時內(nèi)）外科手術可以有效緩解臨床癥狀，從而改善預后。然而亦有研究顯示，腦出血超早期顱內(nèi)血腫尚不穩(wěn)定，約80%患者于發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的血腫擴大，且血腫占位效應有利于壓迫破裂的血管而止血，手術清除顱內(nèi)血腫雖然可以在術中探查到出血點而止血，但腦出血破裂血管直徑多為50~700μm且存在多個出血點，視野較模糊，術中探尋到破裂血管的可能性較小，不利于止血；同時，手術操作也可能形成新的出血點，術后發(fā)生再出血的概率增加。
2001年，Morgenstern等探討發(fā)病4小時內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術對腦出血患者預后的改善作用，但是在納入11例患者后被迫終止，4例（4/11）發(fā)生再出血（其中1例因死亡未復查頭部CT），4例（4/11）死亡，他們認為再出血可能與血壓管理、止血材料和手術方式等有關。近年來，隨著手術器械和止血材料的不斷改進，超早期（發(fā)病6小時內(nèi)）顱內(nèi)血腫清除術后再出血發(fā)生率明顯下降。2017年，李成報告107例腦出血患者于不同手術治療時機［發(fā)病6小時內(nèi)（超早期組）、發(fā)病后6~24小時（早期組）和發(fā)病24小時后（延期組）］行顱內(nèi)血腫清除術的預后，超早期組患者外科手術預后優(yōu)良率較高且并發(fā)癥較少。因此，對于腦疝形成或病情進行性惡化的腦出血患者建議行超早期（發(fā)病6小時內(nèi)）外科手術治療。
2.早期（發(fā)病后6~24小時）外科手術
腦出血是一個動態(tài)過程。晚近來自美國國立神經(jīng)病學與卒中研究所（NINDS）的數(shù)據(jù)顯示，腦出血患者于發(fā)病3小時內(nèi)、3~6小時和>6~24小時血腫分別擴大81%、16%和7%，而發(fā)病24小時后極少出現(xiàn)血腫擴大，國內(nèi)也有類似報道。時曉光等的研究顯示，發(fā)病至手術時間越長、再出血發(fā)生率越小，早期外科手術的再出血發(fā)生率低于超早期外科手術。腦出血早期（發(fā)病后6~24小時）腦水腫程度較輕，對腦血流的影響較小，病情相對平穩(wěn)，且血腫較松軟，吸引器易抽吸，手術本身導致的繼發(fā)性腦組織損害較輕微，因此，對于病情相對平穩(wěn)、尚未出現(xiàn)腦疝的患者，發(fā)病后6~24小時是外科手術的最理想時機，術后出現(xiàn)再出血和全身各系統(tǒng)并發(fā)癥的概率較低，患者預后較好，可以改善生活質(zhì)量。
上海市急性腦血管病規(guī)范化治療多中心隨機對照試驗課題組前瞻性納入500例腦出血患者，并于2003年發(fā)表研究成果，認為發(fā)病后7~24小時行顱內(nèi)血腫清除術的效果較好，且術后再出血和全身各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均下降。2016年，徐菲和陳東的研究顯示，發(fā)病后6~24小時行顱內(nèi)血腫清除術的患者再出血發(fā)生率低于、生活質(zhì)量高于發(fā)病24小時后手術患者。然而，2005年發(fā)表于Lancet的國際腦出血外科手術試驗（STICH）和2013年發(fā)表的STICHⅡ試驗均顯示，發(fā)病24小時內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術的患者預后與藥物保守治療無顯著差異，因此，早期（發(fā)病后6~24小時）行外科手術的觀點尚待進一步驗證。
3.延期（發(fā)病24小時后）外科手術
腦出血24小時后行外科手術的患者再出血發(fā)生率更低，幾乎為零。2016年發(fā)表于Lancet Neurol的微創(chuàng)術與重組組織型纖溶酶原激活物聯(lián)合清除顱內(nèi)出血研究（MISTIE）的亞組分析顯示，發(fā)病48小時后行顱內(nèi)血腫清除術的腦出血患者可以從手術中獲益，但是該項研究病例數(shù)較少，延期外科手術的療效有待商榷。隨著腦出血的進展，病理生理改變進一步加劇，腦水腫由于炎癥反應和紅細胞分解產(chǎn)物的毒性作用而逐漸加重。2017年發(fā)表的急性腦出血強化降壓Ⅰ期試驗（INTERACT1）結(jié)果顯示，腦出血72小時內(nèi)腦水腫明顯增加。
Urday等認為，絕對腦水腫的增加可以損傷發(fā)病48小時的神經(jīng)功能。腦出血24小時后腦水腫使顱內(nèi)壓明顯升高、腦血流量明顯降低，加重神經(jīng)元損害，從而導致神經(jīng)功能障礙，且血腫質(zhì)地較硬，與周圍腦組織粘連緊密，術中不易清除。2013年發(fā)表的STICHⅡ試驗結(jié)果顯示，約26%患者由藥物保守治療改為顱內(nèi)血腫清除術，發(fā)病至手術時間平均46小時，其預后與早期外科手術無明顯差異，但是此類患者病情均進行性加重，且術前評估病情重于藥物保守治療患者。
4.現(xiàn)狀與展望
腦出血手術治療時機的選擇尚待更多大樣本臨床研究的驗證。盡管目前證據(jù)尚不能確定腦出血手術治療時機，但 外科手術獲益的患者仍然為手術治療時機的選擇提供了依據(jù)。針對腦出血病理生理學機制復雜、臨床治療進展緩慢的特點，筆者建議：（1）如果血腫量較大，形成腦疝或危及生命，應立即急診行顱內(nèi)血腫清除術。（2）如果符合手術指征，且病情相對平穩(wěn)，應完善相關檢查如CTA、MRI和凝血功能等，于發(fā)病后6~24小時（盡可能于發(fā)病后6~12小時）根據(jù)病情嚴重程度采取不同手術方式。（3）研究者們應盡可能遵循腦出血的臨床發(fā)展規(guī)律，設計科學嚴謹?shù)拇笠?guī)模隨機對照臨床試驗。（4）臨床醫(yī)師在臨床實際工作中應采取個體化精準治療方案。
